Областное государственное бюджетное учреждение «Управление социальной защиты и социального обслуживания населения по Нукутскому району»	
	(наименование органа (уполномоченной организации поставщика социальных услуг (исполнителя государственных (муниципальных) услуг), в который предоставляется заявление)	
	от		
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)	
				
	(дата рождения гражданина)		(СНИЛС гражданина)	
	Паспорт гражданина РФ - 	
	(реквизиты документа, удостоверяющего личность)	
	Россия, 	
	(гражданство)	
	Адрес регистрации - 	
	(сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации)	
	 	
	(контактный телефон, e-mail (при наличии))	
	 	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина)	
	 	
	(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)	
		
	(реквизиты документа, подтверждающего личность представителя)	
	 	
	(адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)	
	
Заявление
о предоставлении социальных услуг
(государственных (муниципальных) услуг)	
 	
   Прошу признать		
	(указывается заявитель либо гражданин, в отношении которого подается заявление)	
нуждающимся в социальном обслуживании. Желаемый поставщик социальных услуг:	
Областное государственное бюджетное учреждение «Управление социальной защиты и социального обслуживания населения по Нукутскому району».	
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг (исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг))	
   Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных) услугах):	
Наименование социальной услуги	Периодичность предоставления социальной услуги	
Социальные услуги предоставляемые в форме социального обслуживания на дому	
Социально-бытовые		
		
Социально-медицинские		
		
Социально-психологические		
		
   В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг) нуждаюсь по следующим обстоятельствам:	
- Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу возраста	
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
	
   Условия проживания и состав семьи:		

(указываются условия проживания и состав семьи)	

      Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя (ей) социальных услуг (государственных  (муниципальных) услуг):

   Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить	
	
(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах гражданина)
	
   Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.	
   На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей социального сертификата на получение государственной 	
(муниципальной) услуги в социальной сфере):	согласен	
	(согласен/ не согласен)	

(подпись)	(Ф.И.О.)		(дата заполнения заявления)